Circa il 10% del totale dei pazienti che si sottopongono ad un intervento di protesi di ginocchio presenta una deformazione in valgo, cioè le famose ginocchia ad “X”: questo tipo di deviazione rappresenta una sfida importante per noi chirurghi ortopedici, poiché é necessario avere una grande esperienza per gestire la correzione ossea e il bilanciamento legamentoso.
Nella maggior parte dei casi, l’artrosi in un ginocchio valgo è determinata da un quadro degenerativo primario, associato ad un valgismo giovanile e ad una degenerazione del comparto esterno dell’articolazione: in questi casi è evidente una ipoplasia del condilo femorale esterno, che risulta sottodimensionato rispetto a quello interno.
I casi di artrosi secondaria sono più inconsueti, e sono in genere da imputare a patologie reumatiche (ad esempio un’artrite reumatoide), esiti di fratture del piatto tibiale oppure una necrosi ossea subcondrale del condilo esterno.
Caratteristiche del ginocchio valgo:
- contrattura e rigidità del comparto capsulo ligamentoso esterno (bendelletta ileotiboale, legamento collaterale esterno, capsula esterna, muscolo popliteo e a volte anche il bicipite femorale)
- tendenza alla lassistá del comparto legamentoso mediale
- legamento crociato posteriore (in genere) accorciato e vincolante i rapporti tra femore e tibia in flessione
La seguente Classificazione di Ranawat, descrive i 3 gradi di valgismo a carico dell’articolazione del ginocchio:
- Grado 1: l’angolo di valgismo dell’asse del ginocchio in carico é nell’ordine dei 10 gradi, é ancora possibile correggere passivamente l’assetto delle strutture capsulo-ligamentose esterne e il comparto ligamentoso mediale risulta ancora contenitivo (cioé é ancora in grado di supportare la deformazione articolare). Circa l’80% dei pazienti arriva all’attenzione del chirurgo già in questa fase.
- Grado 2 : l’angolo di valgismo dell’asse del ginocchio in carico é compreso tra i 10 e i 20 gradi, il comparto ligamentoso mediale risulta lasso ma tensionabile, il comparto esterno é solo parzialmente correggibile passivamente. Circa il 15% dei pazienti con ginocchio valgo arriva ad una visita con il chirurgo ortopedico in questa fase della patologia.
- Grado 3: per fortuna solo il 5% dei pazienti arriva così in ritardo all’attenzione del chirurgo ortopedico. In questa fase della patologia, l’angolo di valgismo dell’asse del ginocchio in carico ormai supera i 20 gradi, il comparto mediale non risulta più contenitivo e il comparto esterno ormai non é più correggibile passivamente.
Quello che segue è un esempio di paziente arrivata in visita con un valgismo di grado 3: la deambulazione era ormai pressoché impossibile, poiché il legamento collaterale mediale, sfiancato nel tempo, risultava assolutamente incontinente e non tensionabile.
Questo complesso pattern anatomico determina una gestione chirurgica complessa, che può implicare un reliese (allungamento) delle strutture esterne e un tensionamento delle strutture mediali.
In pazienti giovani possono essere azzardati interventi di ricostruzione ligamentosa con risultati comunque nn sempre ottimali, in pazienti meno giovani la funzione stabilizzante del legamento deve essere ricercata con la protesi.
In questi casi il chirurgo deve essere pronto ad interventi impegnativi e difficili come l’uso di protesi vincolate.
Queste protesi sono caratterizzate da una cerniera di stabilizzazione centrale che permette una piena flesso estensione ma stabilizza il ginocchio sul piano frontale evitando destabilizzazioni in varo/valgo: le fisiologiche rotazioni intrinseche femoro-tibiali sono bloccate.
Sono protesi che necessitano di ampie resezioni ossee e perni endomidollari stabilizzanti per evitarne una precoce mobilizzazione.
La scelta protesica deve essere ipotizzata giá in sede pre-operatoria, con un’attenta valutazione da parte dell’ortopedico delle radiografie e dell’ambito clinico.
Durante la visita valuto anticipatamente la componente ligamentosa sotto stress e durante il cammino.
In ambito chirurgico valuto la correggibilita dell’asse e la stabilità pre e post-resezione ossea per poter confermare l’utilizzo di protesi da primo impianto piuttosto che protesi con grado di stabilizzazione e di vincolo maggiore.