Il miglior trattamento per la rigidità post-chirurgica dopo un intervento di protesi di ginocchio è PREVENIRLA!
Si definisce ginocchio rigido post-chirurgico un ginocchio con flessione limitata a 75° ed estensione deficitaria di più di 10°.
Per prevenirla è fondamentale adottare strategie preoperatorie ben definite:
- attenta esposizione chirurgica
- protesi ben bilanciata
- limitato traumatismo dell’apparato estensore
- appropriata selezione dell’impianto
- controllo del dolore
- adeguata riabilitazione
FATTORI PREDISPONENTI LA RIGIDITA’ DEL GINOCCHIO DOPO UN INTERVENTO DI PROTESI:
Fattori predisponenti pre-operatori:
1) grave rigidità pre-operatoria
2) bassi punteggi di score pre-operatori (ginocchia con articolarità limitata, dolore invalidante e limitata autonomia del paziente nello svolgere le attività di vita quotidiana a causa delle difficoltà motorie)
3) sesso femminile
4) obesità, alto BMI (indice di massa corporea)
5) precedenti interventi chirurgici
6) pazienti con particolari patologie pregresse (diabete, patologie polmonari, depressione)
Fattori predisponenti intra-operatori:
1) scelta errata della misura della protesi
2) inadeguato bilanciamento in estensione e in flessione dell’impianto (se i legamenti non conservano la giusta tensione in estensione o in flessione l’articolazione potrebbe risultare iper-lassa o al contrario iper-rigida)
3) traumatismi chirurgici del tendine rotuleo
4) mal allineamento rotuleo o alterazione di altezza della rotula
La causa considerata più frequente nel favorire la rigidità post-chirurgica sono gli errori tecnici in ambito operatorio.
È fondamentale che il chirurgo ottenga un equilibrio corretto e una adeguata stabilità ligamentosa in flessione ed estensione.
Il chirurgo deve ridurre al minimo il trauma sull’apparato estensore e soprattutto sul tendine rotuleo.
Resezioni inadeguate del femore o della tibia possono portare ad alterazioni di stabilità e di altezza rotulea (l’asportazione di una parte eccessiva di femore comporta un abbassamento della rotula rispetto alla rima articolare e quindi un’alterazione di forza del quadricipite dovuta al modificarsi del fulcro di flessione).
Anche alterazioni di livello della rima articolare possono favorire la rigidità post-chirurgica: deve esserci la corretta resezione ossea sia sul femore che sulla tibia.
Gesti chirurgici aggressivi, con ampia asportazione di osteofiti posteriori e traumatismo capsulare posteriore importante, possono favorire calcificazioni e retrazioni post-operatorie.
Rotazioni interne evidenti della componente femorale possono portare ad un sovraccarico rotuleo e ad una limitata articolarità.
Il tracking rotuleo (cioè la traslazione della rotula sulla troclea femorale) può essere alterato da un’iper-rotazione interna del piatto tibiale o femorale ed un conseguente fenomeno infiammatorio e irritativo dell’apparato estensorio.
L’errore di interpretazione delle misure della protesi può favorire la rigidità post-chirurgica, dando un possibile ingombro medio laterale dolente o un possibile stiffness da over staffing (cioè un sovraccarico rotuleo o rigidità in flessione per esuberanza della protesi).
Fattori predisponenti post-operatori:
1) paziente poco compilante (cioè poco propenso a seguire il percorso riabilitativo)
2) scarso controllo del dolore (sia a causa di una inadeguata copertura antalgica farmacologica, sia a causa di una soggettiva scarsa risposta al trattamento farmacologico proposto)
3) infezione post-chirurgica. Non è una condizione prevedibile e non si può prevenire totalmente, però si può limitare, adottando tutte le prevenzioni possibili:
- adeguata profilassi antibiotica
- adeguata gestione delle sale operatorie
- precisione e velocità chirurgica
- istruzione corretta del paziente
- bonifica pre-chirurgica di eventuali focus settici lontani dal sito chirurgico.
4) kinesifobia: è una fobia a tutti gli effetti e si presenta, con diversi livelli di gravità, nel 20% dei pazienti che si sottopongono a intervento chirurgico di protesi di ginocchio. Determina paura e scarsa propensione alla riabilitazione. È fondamentale uno specifico lavoro multidisciplinare per trattare adeguatamente questi pazienti, che altrimenti sono ad alto rischio di rigidità.
Con questi pazienti per me è ancor più fondamentale l’empatia. Per cercare di aiutarli trovo la via più efficace per il controllo del dolore per favorire la compliance al percorso riabilitativo che è parte integrante del recupero post-intervento.
L’ortopedico e l’anestesista devono essere pronti a formulare protocolli terapeutici specifici per ogni singolo paziente.
5) artrofibrosi: questo quadro clinico e anatomo-patologico è caratterizzato da una risposta infiammatoria esagerata, con formazione di lacinie articolari fibrose dense, con possibili ossificazioni eterotopiche. Questa patologia ha un’incidenza del 4% nelle ginocchia rigide post-chirurgiche: ha un’eziologia ancora poco chiara, ma sembra esserci una correlazione genetica ed una risposta particolare ad una ipossia tissutale associata allo stress ossidativo e all’insulto chirurgico.
In questi casi si ha una iper-risposta delle cellule mastociti con una cascata infiammatoria incontrollata ed un risultato finale di lacinie fibrose poco elastiche che bloccano l’articolarità del ginocchio.
6) scarso controllo del dolore: studi scientifici evidenziano come in gruppi di pazienti con dolore poco controllato l’incidenza della rigidità sia maggiore.
Questo può spiegare la scarsa compliance alla riabilitazione (se il paziente avverte molto dolore, difficilmente si approccerà con entusiasmo al trattamento fisioterapico). Probabilmente devono ancora essere meglio compresi in ambito neurologico i meccanismi della percezione soggettiva del dolore e della risposta centrale allo stimolo.
7) riabilitazione non adeguata: considero fondamentale per i miei pazienti che in ambito di ricovero ospedaliero si sia raggiunta un’estensione completa e una flessione attiva di 90 gradi. Queste per me sono le condizioni minime per autorizzare che il paziente inizi il suo percorso rieducativo ambulatoriale.
TRATTAMENTO DEL GINOCCHIO RIGIDO POST-CHIRURGICO:
Il trattamento del ginocchio rigido è complesso, ma possibile. Esistono diverse strade percorribili al fine di recuperare una buona articolarità.
- la riabilitazione con un adeguato supporto terapeutico antalgico è fondamentale.
Il fisioterapista deve avere una buona sintonia con il paziente e una continua relazione con il chirurgo per valutare insieme strategie e miglioramenti.
Nel caso in cui non si ottengano i miglioramenti sperati, è importante intraprendere altri percorsi di trattamento nelle tempistiche adeguate. - manipolazione in anestesia: viene eseguita una anestesia spinale/generale, a seguito della quale io, come chirurgo, forzo gradualmente l’articolazione, “rompendo” le bande fibrotiche e riottenendo una adeguata articolarità.
Questa tecnica determina risultati migliori quando eseguita precocemente. È una procedura poco invasiva e con buoni risultati, ma non è adeguata nei casi di rigidità data da alterato posizionamento o taglia dell’impianto protesico: se praticata in uno di questi casi, può avere complicanze anche gravi, come la rottura del tendine quadricipitale/rotuleo o della rotula.
- artrolisi artroscopica: è un intervento chirurgico scarsamente invasivo.
Mediante piccole telecamere a fibra ottica posso entrare in articolazione e con frese a motore eseguo il debrid e la lisi delle aderenze. Può essere raggiunto solo l’ambito articolare anteriore (sfondato sovraquadricipitale, zona peripatellare), ma non la zona posteriore, ed è quindi poco indicata nei casi di deficit di estensione.
Ha un successo definito in letteratura del 40%: questa tecnica può essere abbinata alla mobilizzazione, migliorandone ulteriormente i risultati.
L’artrolisi a cielo aperto, cioè ripercorrendo la precedente cicatrice chirurgica ed eseguendo un‘artrotomia, ha il vantaggio di permettere una visione diretta della protesi e una valutazione funzionale della stessa, inoltre permette una valutazione precisa dell’orientamento delle componenti.
Altro vantaggio è che permette la rimozione dell’inserto per una esposizione e liberazione della zona posteriore protesica quando necessarie. - revisione protesica totale o parziale: indicata quando si è ben compresa la causa della rigidità e quando le procedure precedenti non hanno dato risultati.
Il successo per questa complicata procedura è prevedibile quando si hanno componenti sicuramente mal orientate, di taglia sbagliata, oppure se la rotula ha un’altezza errata.