Tra le complicanze post-chirurgiche più temute, c’è sicuramente il rischio che si verifichi una lesione nervosa. Per fortuna capita solo tra lo 0,6 e il 3,7% dei casi…ma quando capita é un vero disastro per il paziente.
Perché succede?
La struttura nervosa é estremamente delicata: se durante l’intervento il nervo viene accidentalmente compresso, trazionato o reciso, i risultati possono essere davvero invalidanti.
Le strutture del sistema nervoso periferico possono essere motorie (trasmettono le informazioni necessarie perché possa avvenire un qualsiasi movimento muscolare) oppure sensitive (trasmettono ad esempio le informazioni per le sensazioni di dolore e per la percezione della temperatura): se il nervo viene lesionato perde la funzione per cui é deputato.
Per esempio può capitare che il paziente sedato venga posizionato sul lettino operatorio in maniera impropria ed un nervo a lungo compresso può esitare in una neuropatia, oppure può venire esageratamente trazionato durante la manovra di lussazione dell’anca (necessaria per permettere al chirurgo l’accesso all’articolazione), altre volte invece il nervo può venire erroneamente reciso con il bisturi o rimanere intrappolato in una cicatrice chirurgica.
Lesione del nervo sciatico:
Il 90% delle lesioni nervose che esitano da un intervento di protesi d’anca sono a carico del nervo sciatico (più a rischio la chirurgia di revisione di protesi e gli interventi di artroprotesi per displasia): questa lesione si presenta nella stragrande maggioranza dei casi dopo un intervento con accesso postero-laterale all’anca.
Il nervo sciatico nasce dall’unione delle fibre dei nervi delle ultime vertebre lombari e delle prime vertebre sacrali, decorre longitudinalmente nella loggia posteriore della coscia innervandone la muscolatura (estensione dell’anca e flessione del ginocchio) e a livello del cavo popliteo si divide in due rami: il nervo tibiale (flessione plantare del piede e delle dita e rotazione mediale del piede) e il peroneo comune (flessione dorsale e rotazione laterale del piede). Ecco spiegato il perché i pazienti con lesione del nervo sciatico oltre al dolore nella zone glutea che si irradia posteriormente lungo la coscia, possono anche presentare il “piede cadente” con conseguente steppage (il paziente non è più in grado di sollevare la punta del piede e quindi é costretto a camminare flettendo esageratamente il ginocchio come se dovesse salire un gradino ad ogni passo).
➡️ Il piede cadente: il paziente, in seguito ad una lesione nervosa dello sciatico-popliteo esterno, non é più in grado di effettuare attivamente la dorsi-flessione del piede. In parole povere non riesce più a “tirar sù” la punta del piede: ad ogni passo striscia il piede a terra, rischiando di inciampare, perché la muscolatura, non più correttamente innervata, non riceve più lo stimolo nervoso per il movimento… ne consegue che il piede sembra appeso alla caviglia senza vita, e il cammino diventa “steppante”: per sopperire al movimento deficitario di dorsi-flessione del piede, il paziente é costretto ad aumentare la flessione di anca e ginocchio.
Lesione del nervo femorale:
Il nervo femorale decorre anteriormente al muscolo ileo-psoas e poi longitudinalmente nella loggia anteriore della coscia. Innerva il quadricipite e il muscolo sartorio.
I pazienti con lesione di questo nervo hanno parestesie nella zona pelvica e nella parte anteriore della coscia, inoltre avranno difficoltà nel salire le scale perché il quadricipite avrà un deficit di forza (l’estensione del ginocchio risulta decisamente inficiata).
Fortunatamente le lesione del nervo femorale ha una prognosi decisamente più positiva rispetto a quella della lesione del nervo sciatico.
Lesione del nervo gluteo superiore:
Il nervo gluteo superiore innerva la zona della muscolatura glutea (muscoli medio gluteo, piccolo gluteo e tensore della fascia lata).
La sua lesione comporta un’insufficienza della muscolatura che porta l’anca in estensione e la stabilizza, quindi il paziente con questa problematica presenterà un grave deficit di abduzione (spinta della gamba in direzione laterale) e un’andatura di Trendelenburg.
Questo tipo di lesione é più frequente a seguito di interventi di protesi d’anca con accesso laterale.
Lesione del nervo femoro-cutaneo laterale:
Il nervo femoro-cutaneo laterale, passando sotto al legamento inguinale, decorre lungo la faccia laterale della coscia e ne innerva la cute, quindi una sua lesione non inficia la funzionalità motoria a livello dell’anca, ma darà al paziente dei deficit di sensibilità. È una lesione che può essere permanente in alcuni pazienti trattati mediante accesso anteriore mininvasivo, ma con sequele di poco conto: questa lesione determina una zona di disestesia/anestesia di circa 10 cm quadrati.
La soluzione:
Le lesioni nervose sono rare ma purtroppo quasi imprevedibili. Nessuna via di accesso chirurgico può assicurare con assoluta certezza che non avverrà tale danno, ma alcune vie sono protettive verso i danni più importanti.
Il recupero è piuttosto lento, ma non impossibile: nell’ordine dei 12/18 mesi.
Ci sono però alcuni accorgimenti per la prevenzione, che io personalmente prendo in considerazione prima di operare:
• prima di incidere studio approfonditamente l’anatomia del singolo paziente
• faccio uno screening pre-operatorio per valutare i fattori di rischio, soprattutto per quanto riguarda la revisione di una protesi precedente o in caso di displasia dell’anca
• verifico sempre che il posizionamento del paziente sia ottimale e mi preoccupo di capire PRIMA se la trazione applicata all’arto si dimostra eccessiva durante l’intervento
• dopo l’intervento richiedo una radiografia per verificare che la protesi sia posizionata correttamente e che non ci siano perdite di materiale cementizio chirurgico che possano esitare in un danno da compressione o termico a carico delle strutture nervose( nei rari casi di cementazione)
In questo modo posso riconoscere precocemente le eventuali complicanze e predisposizioni a danni nervosi .