La necrosi della testa del femore é una condizione patologica determinata dalla compromissione della microcircolazione che dovrebbe apportare il giusto nutrimento alle cellule del tessuto osseo: le cellule non correttamente vascolarizzate muoiono e iniziano a formarsi delle microfratture che lentamente portano alla necrosi di tutto il tessuto osseo, e addirittura al collasso della testa del femore, se non trattata in tempi brevi. Chiaramente in questo caso una diagnosi precoce è di fondamentale importanza.
In questo articolo parliamo nello specifico di OSTEONECROSI (detta necrosi avascolare o necrosi asettica) DELLA TESTA DEL FEMORE, perché è l’articolazione in assoluto più colpita da questa problematica, ma l’osteonecrosi potrebbe colpire anche articolazioni diverse, come la spalla o il ginocchio.
PATOGENESI:
L’osteonecrosi colpisce soprattutto pazienti giovani o comunque non ancora anziani, e a volte può essere a carico di entrambe le anche.
Cause traumatiche:
• frattura del collo femorale
• lussazione acetabolare
• embolia gassosa a seguito di decompressione
Cause non traumatiche:
• radioterapia locale (può lesionare le arteriole)
• coaguli intra-vascolari (trombosi)
• compressione extra-vascolare (ad esempio a causa di un ematoma)
Fattori di rischio:
• Disturbi della coagulazione (ad esempio per anemia falciforme o trombofilia)
• assunzione di cortisonici protratta nel tempo (porta ad una vasocostrizione importante, aumenta l’attività pro-coagulante e non favorisce la formazione di nuovo tessuto osseo): aumenta fino a 20 volte il rischio di sviluppare una necrosi avascolare
• alcolismo (altera l’attività del midollo osseo nella direzione della genesi di nuovo tessuto osseo)
• sovrappeso
• diabete
• anomalie genetiche legate alla sintesi del collagene di tipo II
• alti livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue
• iperuricemia
Le cause a volte possono essere molteplici e favorirsi l’un l’altra; i fattori di rischio elencati possono più facilmente determinare l’evolversi della patologia se associati a particolarità genetiche che possono limitare la riparazione ossea .
SINTOMI:
In fase iniziale la necrosi avascolare è asintomatica, ma con il progredire delle lesioni
il paziente avverte un dolore persistente che dall’inguine si irradia fino al ginocchio, a volte fino al gluteo. Il movimento articolare risulta rigido e limitato, soprattutto durante la intra-rotazione.
DIAGNOSI:
• radiografia: per valutare la degenerazione e il collasso del tessuto osseo della testa del femore. É importante valutare l’entità della lesione per fare una previsione del collasso della testa del femore: sfortunatamente non permette una diagnosi precoce.
• risonanza magnetica nucleare RMN: permette una diagnosi precoce , in più potendo valutare il quadro infiammatorio può eventualmente predirne l’evoluzione,inoltre la RMN permette in questi casi di fare una diagnosi differenziale con l’algodistrofia
• tomografia assiale computerizzata TAC, permette una diagnosi meno precoce rispetto alla RMN , valutando non la fase infiammatoria ma quadri già evoluti, con zone di sclerosi ossea
• esami con radionuclidi: per avere una diagnosi precoce ed eventualmente di fare una previsione sull’evoluzione della patologia
PROGNOSI:
Se dagli esami eseguiti dal paziente si evince la presenza del “segno della mezzaluna” significa che la sclerosi ossea stà peggiorando: le microfratture ossee che si creano superficialmente lungo la linea subcondrale appaiono radiograficamente come una mezzaluna lucente. Il riassorbimento osseo può esitare anche in fratture più profonde e determinare quindi il collasso della testa del femore, come anticipato all’inizio dell’articolo.
Se lo schiacciamento dell’osso subcondrale della testa femorale é nell’ordine dei 2 mm, sarà necessario intervenire con un’artroplastica totale dell’anca: purtroppo il trattamento conservativo ha dimostrato di avere una probabilità di successo praticamente nulla in questi casi.
Se alla RMN é presente anche edema osseo importante , quasi sicuramente il quadro anatomico andrà velocemente a peggiorare, con frequente schiacciamento della testa femorale
TRATTAMENTO CONSERVATIVO: attuabile nella fase iniziale della patologia, se non c’è ancora stato il collasso della testa del femore conseguente alle fratture subcondrali
• viene proposto al paziente un periodo di scarico: la deambulazione avviene con stampelle o deambulatore per non mettere il peso sulll’arto colpito dalle necrosi avascolare
• assunzione di bifosfonati per inibire l’attività osteoclastica, cioè per promuovere la guarigione del tessuto osseo e prevenire così le fratture subcondrali
• l’assunzione di statine può prevenire la necrosi nel caso di uso di cortisonici
• assunzione di enoxaparina nel caso di pazienti con elevati indici di coagulazione
• sono in via di sperimentazione farmaci per prevenire la necrosi nel caso cui l’ischemia é già in atto
• per ostacolare l’aggravarsi dell’ ischemia si interviene con OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA perché attraverso l’ossigeno migliora l’edema e si ha una iperossigenazione dei tessuti circostanti e quindi anche della testa femorale
• le ONDE D’URTO possono indurre un’aumento di densità ossea è iper vascolarizzazione
• ELETTROTERAPIA PULSATA: nella prima è più precoce fase della patologia é utile perché stimola la formazione di nuovo tessuto osseo e la rivascolarizzazione
TRATTAMENTO CHIRURGICO:
• se la causa è una compressione extra-vascolare sarà necessario intervenire chirurgicamente per rimuovere la causa e ripristinare la corretta vascolarizzazione della testa del femore( es fratture collo femore , lussazioni della testa femorale, ematomi)
• DECOMPRESSIONE: il collo del femore viene forato in diversi punti, fino alla.zona di ipovascolarizzazionedella testa , per diminuire la pressione interossea al fine di favorire il ripristino di una buona vascolarizzazione della testa del femore. É una procedura con una buona probabilità di successo solo se il margine subcondrale non é ancora collassato
• TERAPIA CELLULARE: vengono iniettate cellule mesenchimali nei canali creati per la decompressione della testa del femore, per favorire il rimodellamento osseo
• INNESTO OSSEO NON VASCOLARIZZATO: viene prelevata una parte di osso dalla tibia o dal perone e re-inserita al posto della parte di osso necrotica precedentemente rimossa dalla testa del femore
• INNESTO OSSEO VASCOLARIZZATO: viene innestata una bratta ossea in cui é stata conservata la vascolarizzazione. É una procedura di grande soddisfazione, ma solo nella fase iniziale della patologia, perché previene il collasso e favorisce la formazione di nuovo tessuto osseo e una buona rivascolarizzazione. É comunque una procedura molto delicata e indicata solo in pazienti con determinate caratteristiche: purtroppo non può essere data questa indicazione chirurgica a quei pazienti con una storia di alcolismo o tabagismo o con patologie a carico del sistema vascolare.
• BARRA DI TANTALIO: viene inserita una barra metallica nel collo del femore dopo la decompressione per supportare la testa del femore. Questo tipo di materiale é molto poroso per favorire una veloce ricrescita ossea
• OSTEOTOMIA FEMORALE: viene sezionata una parte di osso per modificare la distribuzione del carico, e portarlo così in un’area meno interessata dal processo patologico
• ARTROPLASTICA: se il collasso della limitante subcondrale é maggiore di 2 mm oppure se il paziente non ha reagito positivamente agli altri interventi o ha sviluppato un’artrite importante, l’unica strada percorribile rimane quella dell’artroplastica. Essendo in genere pazienti relativamente giovani, questa è una scelta drastica da tenere in considerazione solo come ultima spiaggia. Con questo intervento viene sostituita la testa del femore e ricoperto l’acetabolo.