L’indicazione più frequente per eseguire una protesi di spalla è l’artrosi, cioè la degenerazione della cartilagine articolare che determina attrito, usura e deformazione delle strutture ossee articolari.
L’artrosi si definisce secondaria nel caso in cui la degenerazione cartilaginea non sia determinata da un parafisiologico invecchiamento, ma da traumi, necrosi, fratture o patologie infiammatorie articolari.
Un quadro di artrosi secondaria evolve in genere in lesioni massive della cuffia dei rotatori: la testa dell’omero risale per la mancanza del tetto dato dalla cuffia dei rotatori e per un effetto di trazione determinato dalla funzione del deltoide: si crea così un conflitto e una acetabolizzazione dell’acromion.
Si possono utilizzare varie tipologie di protesi a seconda del quadro artrosico:
- Protesi totale: vengono sostituiti entrambi i versanti articolari (testa omerale e glena scapolare)
- Emiartroplastica: viene sostituita solo la componente omerale, ad esempio nel caso in cui si tratti di un paziente giovane con una glena non particolarmente danneggiata.
La componente omerale può essere canonica (con uno stelo che fa presa sulla diafisi omerale) o a risparmio osseo (più conservativa e meno invasiva, nel rispetto della struttura ossea):
- Protesi di rivestimento: si rimuove la sola copertura cartilaginea e l’osso subcondrale
- Protesi stem less: viene rimossa completamente la testa dell’omero e si utilizza uno stelo corto; la fissazione della protesi è solo in sede epifisaria.
Queste tipologie di protesi trovano indicazione in casi in cui la consistenza dell’osso sia soddisfacente, quindi in pazienti preferibilmente giovani, con danni ancora contenuti, e sicuramente con una buona componente capsulare e tendinea.
- Artroprotesi di spalla: viene protesizzata anche la glena perchè c’è una degenerazione anche a carico della superficie articolare della glena scapolare. In questo caso ai tre tipi di protesi omerali (anatomica, di rivestimento e stem less) viene abbinata una copertura protesica di glena, che consiste in un inserto di polietilene che viene cementato alla scapola.
- Protesi inversa: con questo tipo di impianto vengono rovesciate le geometrie rispetto all’articolazione naturale. Sulla scapola viene fissata una componente convessa (semisferica), mentre sull’omero viene fissata una componente concava. Tali caratteristiche permettono di aumentare il braccio di leva del deltoide, ampliandone le capacità motorie: ciò significa che con questo meccanismo è possibile recuperare un movimento funzionale alle attività quotidiane, anche in pazienti con ampie rotture di cuffia. Questo tipo di protesi infatti è indicato in pazienti non più giovani, la cui cuffia dei rotatori presenta una lesione molto vasta, e in molti casi di revisione di primi impianti (dove il più delle volte la cuffia risulta degenerata e comunque risulterebbe difficile riproporre un’anatomia similare a quella normale, condizione fondamentale per buoni risultati con protesi anatomiche).
Esami pre-intervento
Vediamo quali esami sono necessari per valutare una spalla prima di un impianto di protesi:
- Rx proiezione AP, extrarotazione e una ascellare/volpeau
- TAC per valutare le deformazioni ossee, la qualità dell’osso (soprattutto la glena) e la versione della glena
- RMN per capire la qualità della cuffia dei rotatori (se c’è un dubbio tra protesi anatomica o protesi inversa)
- EMG per valutare la funzionalità delle strutture muscolari, soprattutto quella del deltoide nella protesi inversa
Esami pre-ricovero e ricovero: vengono eseguiti esami del sangue, ecg e visita anestesiologica.
In genere questo tipo di intervento viene eseguito in anestesia loco regionale + anestesia generale.
La durata dell’operazione è variabile: nella maggior parte dei casi tra i 75 e i 120 minuti.
La riabilitazione e la mobilizzazione post-intervento dipendono dal tipo di protesi e dalle qualità tendinee del paziente, quindi vengono valutate caso per caso. In genere comunque, al paziente viene dato un tutore tipo “tasca reggi-braccio” che dovrà tenere per i primi 30 giorni.
Salvo situazioni particolari, fin dai primi giorni è possibile iniziare a fare movimenti semplici dell’arto e della spalla, come portare la mano al viso, usare le posate, etc. etc.
La dimissione avviene in genere in 6° giornata post-intervento, con indicazione alla riabilitazione da esterno.